Primjena kortikosteroida u oralnoj medicini

Primjena kortikosteroida u oralnoj medicini 

 

Anabela Patron [1] 

izv. prof. dr. sc. Božana Lončar Brzak [2] 

[1] dr. med. dent., diplomirala u ak. godini 2024./2025. 

[2] Zavod za oralnu medicinu, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu 

 

Sažetak 

Kortikosteroidi su hormoni kore nadbubrežne žlijezde koji zahvaljujući svom protuupalnom i imunosupresivnom učinku imaju široku primjenu u medicini i oralnoj medicini. Lokalna primjena je obično terapija izbora, a sustavna primjena rezervirana je za teže kliničke slike i rezistentne lezije. Kortikosteroidi za topikalnu primjenu dolaze u različitim oblicima, a nuspojave su rijetke i lako se zbrinjavaju. Sustavni kortikosteroidi mogu dovesti do reverzibilnih ili ireverzibilnih nuspojava te je potrebno dobro procijeniti indikacije, doziranje i trajanje terapije za svakog pacijenta individualno, uz praćenje mogućih komplikacija. Terapija kortikosteroidima značajno unapređuje kvalitetu života pacijenata te su još uvijek nezamjenjivi u terapiji brojnih upalnih i autoimunih bolesti oralne sluznice. 

 

Ključne riječi: kortikosteroidi; lokalni kortikosteroidi; sustavni kortikosteroidi; oralna medicina; oralne lezije; nuspojave 

 

Uvod 

Kortikosteroidi su hormoni kore nadbubrežne žlijezde koji utječu na metabolizam ugljikohidrata, proteina i masti (1-4), na elektrolite i kalcij (1-3) te imaju protuupalni i imunosupresivni učinak (1,4,5). Sintetski kortikosteroidi, pogotovo glukokortikoidi, imaju višestruko jači protuupalni učinak od prirodnih kortikosteroida te imaju široku primjenu u medicini pa tako i u dentalnoj, odnosno oralnoj medicini.  

U oralnoj medicini postoji mnoštvo različitih dijagnoza za koje je indicirana terapija kortikosteroidima. Razlikujemo lokalnu primjenu koja je obično terapija izbora te sustavnu primjenu koja je rezervirana za teže kliničke slike i lezije koje ne odgovaraju na lokalnu terapiju. 

 

Lokalna primjena kortikosteroida 

Lokalna odnosno topikalna primjena preporučena je kod različitih akutnih i kroničnih upalnih stanja oralne sluznice kao što su traumatske lezije, kemijske opekline, rekurentne aftozne ulceracije, alergijske reakcije, aktivne lezije oralnog lihena, pemfigusa, pemfigoida, lupusa itd. (1-4, 6-9). 

Kortikosteroidi za topikalnu primjenu mogu se primjenjivati u različitim oblicima: kao mast, krema, adhezivna pasta, otopine za ispiranje, kapi i ampule za usnu šupljinu (9-11).  Najčešće se koriste jaki i vrlo jaki kortikosteroidi koji su po sastavu betametazon dipropionat, klobetazol propionat, flucinonid i triamcinolon acetonid (9,11). 

Betametazon dipropionat i flucinonid pripadaju skupini potentnih kortikosteroida, a klobetazol propionat je vrlo potentni kortikosteroid (9). Prvi izbor u liječenju oralnih promjena obično je betametazon dipropionat u obliku masti, odnosno Beloderm (betametazon dipropionat 0,5 mg/g, Belupo, Koprivnica, Hrvatska) ili Betazon (betametazon propionat 0,5 mg/g, JGL, Rijeka, Hrvatska) (Slika 2. i Slika 3.) (12, 13) koji se miješa s orabazom, a za rezistentnije promjene koristi se Clarelux (klobetazol propionat, 500 mcg, Pierre Fabre, Boulogne, Francuska), odnosno Dermovate (klobetazol propionat, 0,5 mg/g, GSK, Durham, Velika Britanija), u čistom obliku. Orabaza je stomadheziv koji omogućuje da se mast bolje veže na sluznicu i da ima produljeni učinak na mjestu primjene (14) (Slika 1 i Slika 2). Uobičajeno se s kortikosteroidnim pripravcima miješa u omjeru 1:1 (14). Dobiveni pripravak koristi se tri puta dnevno u trajanju do dva tjedna nakon čega slijedi obavezna klinička kontrola lezije.  

Otopine za usnu šupljinu koje sadrže kortikosteroid rade se s fiziološkom otopinom ili antiseptikom i također se primjenjuju tri puta dnevno, kroz dva tjedna. Lokalna primjena kortikosteroida u obliku masti s orabazom indicirana je kod lokaliziranih oralnih lezija, dok se otopina za usnu šupljinu preporučuje kod velikih i opsežnih lezija. Topikalnom primjenom kortikosteroida liječe se traumatske lezije, opekline, alergijske reakcije, oralni lihen planus, oralne manifestacije pemfigusa i pemfigoida te multiformni eksudativni eritem. Djelovanje lokalnih steroidnih pripravaka uključuje vazokonstrikciju, smanjenje degranulacije mastocita i propusnosti kapilara, što uzrokuje smanjenje količine oslobođenog histamina (1). 

Intralezijska i perilezijska primjena kortikosteroida posebno se izdvajaju u lokalnoj terapiji. Intralezijska aplikacija vrši se u samu leziju na nekoliko mjesta kod npr. orofacijalne granulomatoze, a perilezijska administracija radi se oko velike ulceracije kod npr. velike afte ili traumatske ulceracije (9). Na taj način dolazi do visoke koncentracije lijeka na području lezije s minimalnom sustavnom apsorpcijom i bez sustavnih nuspojava (15). U tu svrhu najčešće se koriste metilprednizolon i triamcinolon (15). Mogu se dati u čistom obliku ili razrijeđeni anestetikom ili fiziološkom otopinom (15). Injicira se uz pomoć inzulinske injekcije 0,1 – 0,2 ml direktno u leziju kod intralezijske primjene ili na nekoliko mjesta oko lezije do maksimalne ukupne doze od 2 ml po posjetu (9, 15). Obično se daje Depo Medrol 40 mg/ml ili Kenalog 40 mg/ml tako da se na jedno mjesto primjeni 4 mg, a to je 0,1 ml. Najčešće se koristi na nekoliko mjesta u nerazrijeđenom obliku. 

 

Sustavna primjena kortikosteroida  

Sustavnim kortikosteroidima najčešće se liječe: obični pemfigus, pemfigoid sluznica, multiformni eritem, a rjeđe i rekurentni aftozni stomatitis, orofacijalna granulomatoza  te lihen planus (9, 16). Najčešće se uzimaju prednizolon, metilprednizolon, deksametazon i hidrokortizon (9, 16). Što se tiče prednizona i metilprednizolona, početna doza iznosi 1,5 – 2 mg/kg dnevno, a nakon poboljšanja i stabilizacije bolesti slijedi postupno smanjenje doze. 

Najmanja moguća doza prednizona za kontrolu bolesti, odnosno doza održavanja, u rasponu je od 5 do 15 mg na dan. Do doze od otprilike 30 mg dnevno snižavanje se provodi nešto izrazitije, a nakon toga u manjoj količini (9). Terapija se može nastaviti u vidu doze održavanja ili se može u potpunosti prekinuti, ovisno o kliničkoj slici bolesti (9). 

Liječenje kortikosteroidima ne utječe na uzrok nastanka spomenutih bolesti, već nastoji smanjiti njihovu aktivnost i morbiditet (5). 

 

Nuspojave primjene lokalnih kortikosteroida na oralnu sluznicu 

Lokalna primjena kortikosteroida vrlo rijetko uzrokuje nuspojave, a javljaju se nakon dugotrajne primjene ili zbog uporabe visokopotentnih kortikosteroida (14). Najčešća nuspojava nakon primjene lokalnih kortikosteroida je oralna kandidijaza (5, 6, 10,17). Češće se razvija kod osoba koje ujedno imaju i suha usta (5). Lako se liječi lokalnim antimikoticima ili se prevenira ispiranjem usne šupljine antiseptikom prije primjene kortikosteroida (5, 9, 10, 11, 17). Oralna tj orofaringealna kandidijaza često se pojavljuje kod korisnika inhalacijskih kortikosteroida (5, 6, 18, 19). 

Osim oralne kandidijaze, nakon dugotrajne primjene lokalnih kortikosteroida moguća je i atrofija sluznice usne šupljine, odgođeno cijeljenje i sustavna apsorpcija (5, 9). Pojave poput jatrogenog Cushingova sindroma, reakcija preosjetljivosti sluznice usne šupljine, krvarenja u sluznicama i koži, vlasaste leukoplakije, pečenja usta, alergije na topikalne steroide i tahifilaksije također se navode u literaturi (2, 9). Rjeđe dolazi do mučnine, oteklih usana, suhih usta te osjećaja neugodnog mirisa i okusa (9).  

Nakon perilezijske i intralezijske primjene kortikosteroida mogući su krvarenje i bol (5,14). Ostale neposredne nuspojave uključuju atrofiju kože i sluznice, hiperpigmentacije, hipopigmentacije, alergijske reakcije i infekcije (2, 6, 7, 9).  

Apsorpcija kortikosteroida na sluznicama je ubrzana i pojačana (14). Iako se lokalni kortikosteroidi sistemski apsorbiraju u malim količinama, dulja upotreba rijetko nosi povećani rizik za sustavne nuspojave (9). Potencijalno se iz tog razloga mogu pojaviti „lice poput mjeseca“ i hirzutizam u razdoblju između četvrtog i šestog tjedna primjenjivanja ovih lijekova (9).  

 

Nuspojave izazvane sustavnim kortikosteroidima  

 

Dugotrajna sustavna primjena kortikosteroida u visokim dozama može izazvati ozbiljne i brojne nuspojave (4, 9, 16). Smanjuje se aktivnost hipotalamično-hipofizno-adrenalne osi, što suprimira nadbubrežne žlijezde i smanjuje sintezu endogenih glukokortikoida. Jatrogeni Cushingov sindrom predstavlja retenciju natrija i vode, hipokalijemiju i hiperglikemiju i pojavljuje se pri produljenoj primjeni velikih doza (4, 20, 21). Manifestira se u obliku lica poput mjeseca, središnje pretilosti u području trupa, „bizonove grbe“ na vratu, tankih ekstremiteta, gubitka mišićne mase, sklonosti modricama, atrofije kože, strija, purpura, ulceracija, akni, hirzutizma, oticanja zglobova, osteoporoze (jedine ireverzibilne nuspojave), poremećaja elektrolita, hiperglikemije, hiperlipidemije, hipertenzije, kardiomegalije, amenoreje, atrofije testisa, podložnosti infekcijama, odgođenog cijeljenja rana, psihičkih smetnji u vidu insomnije, psihoze, depresije i konfuzije (1, 4,  6, 21). Mogući su i gastrointestinalni ulkus i krvarenje, glaukom, katarakta, glavobolja, promjene raspoloženja, osteonekroza, ateroskleroza, dijabetes, euforija, depresija, epizode psihoze, maligniteti, intrakranijalna hipertenzija (1, 2, 6, 7, 9, 16, 21, 22). 

S obzirom na to da kortikosteroidi oslabljuju imunološki odgovor, pacijenti su podložniji infekcijama, usporenom cijeljenju rana i aktivaciji kroničnih zaraznih žarišta kao što je tuberkuloza (4, 22).  

Kortikosteroidi dostavljeni umjetnim putem uzrokuju atrofiju kore nadbubrežne žlijezde koja dovodi do njene oslabljene funkcije (4, 22). Doze ekvivalentne dozi većoj od 30 mg kortizola uzrokuju negativnu povratnu spregu u hipotalamično-hipofizno-adrenalnoj osi ako se unose više od 2 tjedna (1). Da se ponovno uspostavi prirodno lučenje kortikosteroida, potrebno je 2 tjedna do 1 mjesec (1), no navodi se i da se to dogodi unutar 2 mjeseca (16), ali i da za to treba čak 6 – 12 mjeseci (4). Zato je važno postupno smanjivati dozu kortikosteroida pri kraju terapije kako bi hipotalamično-hipofizno-adrenalna os ponovno uspostavila normalnu funkciju.  

U slučaju naglog prekida terapije, dolazi do jatrogenog hipoadrenalizma, adrenalne krize te je mogući čak i smrti ishod (23). Adrenalna kriza predstavlja hitno stanje manjka kortizola, odnosno glukokortikoida i mineralokortikoida uzrokovanog primarnom ili sekundarnom bubrežnom insuficijencijom (2, 24). Jedna je od najozbiljnijih mogućih nuspojava dugotrajnog uzimanja kortikosteroida (više od 14 dana) (24). Pacijent razvija poremećaj svijesti, hipotenziju, hipovolemiju, smeten je, osjeća mučninu i bol u trbuhu, povraća te ima poremećaj elektrolita (2, 9, 24). Ako se adrenalna kriza dogodi u stomatološkoj ordinaciji, treba prestati s liječenjem (24). Pacijenta se dovodi u horizontalni položaj, daje mu se kisik te mu se provjeravaju vitalni znakovi (24). Ako se pacijent onesvijestio, daje mu se kortikosteroid – 4 mg deksametazona ili 100 mg hidrokortizona (24). Potrebno je nazvati hitnu pomoć (24). 

 

Modifikacije liječenja kortikosteroidima pri stomatološkim zahvatima 

 

Modifikacije liječenja kortikosteroidima pri stomatološkim zahvatima namijenjene su za pacijente koji dugoročno uzimaju kortikosteroide u svrhu terapije neke od prethodno navedenih sustavnih bolesti i stanja, odnosno za pacijente koji koriste 7,5 mg prednizona dnevno tijekom više od tri tjedna (9). Takvi bolesnici ne izlučuju zadovoljavajuću količinu prirodnih kortikosteroida te se posljedično ne mogu adekvatno nositi sa stresnim situacijama i većim zahvatima te može doći do adrenalne krize (9).  

Glede opsežnijih kirurških zahvata, stresnijih zahvata i zahvata provedenih u općoj anesteziji, postoje nešto veće preinake u kortikosteroidnoj terapiji (9). Ako se koristi više od 7,5 mg prednizona dnevno tijekom više od tri tjedna, ujutro na dan zahvata pacijent treba uzeti prethodnu dozu održavanja (9). Ako pacijent prima prednizon u dozi višoj od 7,5 mg, na dan zahvata daje se dvostruka dnevna doza, a na dan poslije zahvata dodaje se pojedinačna doza ako pacijent prijavi bol (9). U slučaju da pacijent upotrebljava kortikosteroide svaki drugi dan, na dan zahvata uzima dvostruku dozu te se zahvat obavlja na dan primjene terapije (9). 

Što se tiče uobičajenih stomatoloških zahvata provedenih u lokalnoj anesteziji u koje spadaju biopsija u oralnoj medicini i oralnoj kirurgiji, jednostavna ekstrakcija i manji parodonto-kirurški zahvati, dodatni kortikosteroidi nisu potrebni u pacijenata koji svakodnevno uzimaju više od 7,5 mg sistemnog prednizona i koji uzimaju kortikosteroide svaki drugi dan (9). Ipak, ukoliko terapija s više od 7,5 mg prednizona traje dulje od tri tjedna, i ako se minimalno stresan zahvat izvodi unutar dva tjedna od prekida terapije, pacijent treba ujutro prije zahvata primijeniti prethodnu dozu održavanja (9). Ukoliko pacijent uzima kortikosteroide svaki drugi dan, zahvat se provodi na dan uzimanja kortikosteroida (9). 

Ukoliko doktor dentalne medicine ima nedoumice, može se konzultirati s endokrinologom, tj.nadležnim liječnikom koji je prvotno ordinirao kortikosteroide pacijentu, iako treba imati na umu da doktor dentalne medicine najbolje može znati koliko je stresan pojedini stomatološki zahvat za pacijenta (9). 

Zaključak 

Kortikosteroidi su još uvijek nezamjenjivi u terapiji brojnih upalnih i autoimunih bolesti oralne sluznice zahvaljujući svom snažnom protuupalnom i imunosupresivnom djelovanju. Njihova primjena može biti lokalna, sustavna ili kombinirana, ovisno o težini i proširenosti lezija. Lokalna primjena prvi je izbor u liječenju niza dijagnoza. Najčešća nuspojava nakon lokalne primjene jest oralna kandidijaza koja se lako liječi antimikoticima ili prevenira ispiranjem antiseptikom prije primjene lokalnih kortikosteroida.  

Sustavni kortikosteroidi uvode se kod lezija koje su otporne na lokalnu terapiju i kod težih manifestacija bolesti, pogotovo onih koje su proširene na kožu i ostale sluznice (lihen planus, pemfigus, pemfigoid sluznica). Njihova primjena je obično duža te su mogući brojni nepoželjni učinci. Ključno je procijeniti indikacije, doziranje i trajanje terapije za svakog pacijenta individualno, uz praćenje mogućih komplikacija. Terapija kortikosteroidima značajno unaprjeđuje kvalitetu života pacijenata te ostaju nezaobilazan terapijski alat u stomatološkoj i medicinskoj praksi. 

 

Literatura 

  1. Lata, Paul S, Devi NP, Gupta PK. Applications of corticosteroids in oral diseases: A review. J Oral Med, Oral Surg, OralPathol, OralRadiol 2021;7(1):10-15. 
  2. Mehdipour M, Taghavi A. Role of Corticosteroids in Oral Lesions [Internet]. State of the Art of Therapeutic Endocrinology.InTech; 2012. [pristupljeno5. kolovoz 2025.] Dostupno na: http://dx.doi.org/10.5772/50287 
  3. Kiran MS, Vidya S, Aswal GS, Kumar V, Rai V. Systemic and Topical Steroids in the Management of Oral Mucosal Lesions. J PharmBioalliedSci. 2017;9(Suppl 1):S1-S3. doi: 10.4103/jpbs.JPBS_91_17. 
  4. Linčir I.isuradnice. Farmakologija za stomatologe. 3. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2010. 457 p.  
  5. Savage NW, McCullough MJ. Topical corticosteroids in dental practice. Aust Dent J 2005;50(2):S40-S44
  6. Bhanot R, Mago J. Corticosteroids indentistry. Indian J Dent Sci2016;8:252-4. 
  7. Ngeow WC, Lim D, Ahmad N. 66 Years of Corticosteroids in Dentistry: And We Are Still at a Cross Road? [Internet]. Corticosteroids.InTech; 2018. [pristupljeno21. srpanj 2025.] Dostupno na: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.71540 
  8. Lohokare AU, UI Nisa S,MhapuskarA, Lakhani KS. Applications of corticosteroids in oral diseases – A narrative review. SRM J Res Dent Sci 2023;14:41-7 
  9. Andabak Rogulj A, Lončar Brzak B, VidovićJuras D. Corticosteroids in Oral Medicine Practice [Internet]. Oral Health – A Comprehensive Guide to Clinical Insights, Best Practices, and Current Issues [Working Title].IntechOpen; 2024. [pristupljeno 16. siječanj 2025.] Dostupno na: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.1007559 
  10. OPMDcare Healthcare Professional Training. Oralnipotencijalnozloćudni poremećaji: Edukacija zdravstvenih radnika [Internet]. 1. izd. London; 2022 [pristupljeno 28. srpanj 2025.] 
  11. LugovićMihićL., Šitum M. i suradnici. Bolesti kože s promjenama na licu i usnoj šupljini.  Zagreb: Medicinska naklada; 2017. 135 p. 
  12. BencarićL. Registarlijekova u Hrvatskoj. 1. izd. Zagreb: Udruga poslodavaca u zdravstvu Hrvatske; 2025. 482 p. 
  13. Šutej I.,PerošK., Bašić K. Lijekovi u dentalnoj medicini, preporuke i recepti. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2022. 159 p. 
  14. Šitum Misuradnici. Dermatovenerologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2018. 473 p. 
  15. Gholizadeh N,Sadrzadeh-Afshar MS,Sheykhbahaei N. Intralesional corticosteroid injection as an effective treatment method for oral lesions: a meta-analysis. Braz J Pharm. Sci. 2020;56:e18077. 
  16. Georgakopoulou EA, Scully C. Systemic use of non-biologic corticosteroids in orofacial diseases. Oral Dis. 2014;20(2):127-35.
  17. Plewa MC, Chatterjee K. Recurrent Aphthous Stomatitis. [Ažurirano13.studeni 2023.]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. [pristupljeno 5. kolovoz 2025.] Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431059/ 
  18. DobrenićM.Oralne bolesti. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1979. 189 p. 
  19. Ellepola AN, Samaranayake LP. Inhalational and topical steroids, and oralcandidosis: a mini review. Oral Dis. 2001;7(4):211-6.  
  20. PetračDi suradnici. Interna medicina. Zagreb: Medicinska naklada; 2009. 444 p. 
  21. Nieman LK, Castinetti F, Newell-Price J,ValassiE, Drouin J, Takahashi Y, Lacroix A. Cushing syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):4.   
  22. Greenberg MS, Glick M. Burketovaoralnamedicina, dijagnoza i liječenje. 10. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2006. 658 p. 
  23. Gibson N, Ferguson J W. Steroid cover for dental patients on long-term steroid medication: proposed clinical guidelines based upon a critical review of the literature. Br Dent J 2004; 197: 681–685.
  24. Brailo V.isuradnici. Hitna medicinska stanja u dentalnoj medicini. Zagreb: Medicinska naklada; 2024. 84 p.