ŠIVANJE U ORALNOJ KIRURGIJI: VODIČ ZA  KLINIČKU PRIMJENU 

 

 

Dora Kalac, Ivona Sučić [1] 

Doc. dr. sc. Marko Vuletić [2] 

[1] Studentice pete godine, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu 

[2] Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu 

SAŽETAK 

 

U kliničkoj praksi doktori dentalne medicine svakodnevno se susreću s izazovom zbrinjavanja diskontinuiteta sluznice usne šupljine. Svaki prekid kontinuiteta tkiva popraćen je cijeljenjem – fiziološkim procesom koji obuhvaća niz kemijskih i fizioloških reakcija radi uspostavljanja normalne funkcije i strukture tkiva. Postoje tri vrste cijeljenja (primarno, sekundarno, tercijarno) koje se razlikuju svojom kompleksnošću i duljinom pojedinih faza procesa. S obzirom na to da je primarno cijeljenje najkraće, a karakterizira ga brz postoperativni oporavak bez komplikacija, uvijek se nastoje omogućiti uvjeti za obnavljanje tkiva tim putem. Kada je to moguće, šivanjem rane postiže se pripajanje rastavljenih slojeva tkiva kao preduvjet primarnog zacjeljivanja. Uz to, njime se omogućuje i zaštita kosti, adekvatna hemostaza, zaštita rane od infekcija, smanjenje postoperativne boli te nastanak manjeg i estetski prihvatljivijeg ožiljka. Tkiva i uvjeti u dentoalveolarnoj regiji razlikuju se od ostalih dijelova tijela pa se tako razlikuju i zahtjevi za zatvaranje rane. U oralnoj kirurgiji šivanje je indicirano u situacijama kao što su pozicioniranje režnjeva  natrag na njihovo mjesto i zatvaranje rane nakon ekstrakcije zuba. U članku je opisan izgled potrebnog instrumentarija i njegova primjena. Posebno je prikazana podjela kirurških konaca, kao i najčešće korištene tehnike šivanja. Svrha ovog članka je pružiti uvid u osnove koje bi svaki doktor dentalne medicine trebao poznavati za pravilno i uspješno provođenje postupka šivanja.  

 

Ključne riječi: oralna kirurgija; kirurška rana; tehnike šivanja; igla; šav 

 

 

 

Uvod 

 

Šivanje sluznice u oralnoj kirurgiji jedna je od neizostavnih vještina potrebnih doktoru dentalne medicine koji planira operativni zahvat. Ono podrazumijeva razumijevanje fiziologije zacjeljivanja rane, manualnu spretnost te kliničku procjenu pri odabiru instrumentarija, materijala i samih tehnika šivanja. Smisao samog postupka leži u približavanju rubova rane kako bi se postigao što bolji kontakt te posljedično stabilizacija rane u ranim fazama cijeljenja. Sam doktor treba izabrati materijale i tehniku prilagođene kliničkoj situaciji, težeći tijeku primarnog cijeljenja te zadovoljavajućim rezultatima bez komplikacija.  

 

Instrumentarij 

 

Iglodržač je instrument koji se koristi za držanje igle pri postavljanju šava na kiruršku ranu. Dijelovi od kojih se sastoji su radni dio koji drži iglu i držač (1). Za pravilno držanje te kontrolu zaključavanja i otključavanja palac i prstenjak postavljaju se unutar prstenova, a kažiprst uzduž samog instrumenta (2).  

Pinceta je instrument koji ima svrhu pridržavanja i manipulacije tkivom prilikom šivanja te uklanjanja šavova. Anatomske pincete su ravne i masivne, a na vrhu imaju poprečna udubljenja. Kirurške pincete na vrhu jednog kraka imaju klin, a na drugom udubljenje. Stomatološke pincete pri vrhu su tanke, a vrh je savijen pod kutem (1).  

Škarice se koriste  za presijecanje konca, mekih tkiva te modeliranje rubova mukoperiostalnog režnja. Mogu biti ravne i savijene te različitih veličina ovisno o namjeni (1). Najčešće se koriste Deanove škarice, a drže se kao i iglodržači (7).  (slika 1) 

 

 

Igle  

 

Igle za šivanje namijenjene su za prolaz kroz tkivnu strukturu, te postavu konca kako bi se zatvorio režanju. Razlikuju se prema obliku i presjeku, materijalu od kojeg su izrađene, spoju s koncem te prema konfiguraciji vrha. U oralnoj kirurgiji isključivo se rabe savijene igle (1/2 kružnice) zbog lakšeg rukovanja i smanjenja rizika od ozljede mekih tkiva usne šupljine. Kada je u pitanju presjek tijela, okrugle igle omogućuju atraumatski prolazak kroz sluznicu te ubodna rana nije veća od promjera igle. Materijal od kojeg se izrađuju jest nehrđajući čelik,  a spoj s koncem postiže se utiskivanjem (“swaging”). Konfiguracija vrha uglavnom je okrugla ili trobridna – obje vrste sprječavaju nepoželjno rezanje tkiva. Danas su igle s koncem dostupne kao sterilna pakiranja te se ne mogu koristiti više puta. Iglodržačem se savijenu iglu pravilno hvata na dvije trećine udaljenosti od vrha, što omogućuje dostatan prolazak igle kroz tkivo (1,3,4). 

 

Konci 

 

Klasična podjela konce dijeli na prirodne i sintetičke. U kliničkoj primjeni ih je relevantnije podijeliti na resorptivne i neresorptivne. Resorptivne konce razgrađuju tkivni enzimi nakon što rana dostatno zacijeli – prirodne procesom proteolize, a sintetičke procesom hidrolize. Neresorptivne je potrebno ukloniti nakon početne stabilizacije rubova rane. Ovisno o vrsti niti, konci mogu biti monofilamentni ili polifilamentni. Jedna nit vlakna svojom jednostavnom strukturom omogućuje prolazak konca kroz tkiva s najmanjim otporom. Takva struktura donosi neke nedostatke kao što su zahtjevno rukovanje i vezanje čvora, a čvoru pak ne daje dovoljno trenja da se zadrži u postavljenom položaju. Odrezani rubovi su kruti i kao takvi mogu izazvati iritaciju okolne sluznice. Polifilamentni su izrađeni od više niti vlakana obloženih ili isprepletenih zajedno u jedan fini konac. Struktura tako izrađenog konca pruža veću vlačnu čvrstoću, bolju savitljivost i fleksibilnost. Ovim koncem vezan čvor ima manju vjerojatnost odvezivanja, a sam postupak vezanja i rukovanja koncem je olakšan. Glatki i mekani odrezani rubovi ne iritiraju okolna tkiva. Ipak postoje nedostatci – veći rizik od zadržavanja patogena te svojstvo kapilarnosti (uvlačenje oralnih tekućina dublje u tkiva). Debljina konca izražava se kao “broj nula”. Što je broj nula veći, to je debljina konca manja. Najčešće korišteni konac u oralnoj kirurgiji je debljine 3-0 (000) i 4-0 (0000) (3). (tablice 1,2) (slika 2) 

 

Resorptivni prirodni konci 

Ovi konci izrađuju se od kolagena dobivenog iz životinjskih tetiva i fascija, a mogu biti mono ili polifilamentni. Kolagen se u tkivu brzo resorbira, a da bi se taj proces usporio, kolagen se boji ili impregnira solima teških metala. Najpoznatiji predstavnici su catgut i kromirani catgut (impregniran solima kroma) (5). Za razliku od običnog catgut konca, kromirani catgut manje iritira tkivo i sporije se razgrađuje (nakon 7-10 dana). Pakiraju se kao vlažni, jer kao suhi postaju krhki i ne prolaze lako kroz tkivo (7). Ipak, danas ovi materijali izlaze iz šire primjene zbog izazivanja upalne reakcije tkiva i nemogućnosti opstajanja u kiselom mediju (6). 

 

 

Resorptivni sintetički konci 

Sintetički resorptivni konci po svojem su sastavu polimeri na bazi glikolne kiseline, l-mliječne kiseline, paradioksanona, trimetilen karbonata i e-kaprolaktona. Mogu biti proizvedeni kao mono ili polifilamentni. U usporedbi s navedenom skupinom, ovi konci su čvršći, izazivaju minimalnu reakciju tkiva te kasnije podliježu resorpciji (nakon 21-28 dana).  

Poliglikolna kiselina (Dexon) prvi je proizveden konac ove skupine koji je svojevremeno zadovoljavao uvjete korištenja. Međutim, zbog proizvodnje novih i naprednijih, on više nije materijal prvog izbora. 

Poliglaktin 910 (Vicryl) polimer je glikolne i mliječne kiseline. U polifilamentnoj verziji dolazi  s lubrikantnim premazom od poliglaktina 370 i ​​kalcijevog stearata, a u monofilamentnoj bez premaza. Također, postoji “antibakterijska” verzija s dodanim triklosanom te “brzo-resorbirajuća” verzija (Vicryl Rapide). Potonja je iznimno korisna u oralnoj kirurgiji jer se u potpunosti resorbira do 6. tjedna od postavljanja šava. 

Polidioksanon (PDS, PDO) monofilamentni je konac koji je nježniji za tkivo od prethodna dva te dulje zadržava vlačnu čvrstoću. 

Poliglekapron 25 (Monocryl) predstavlja monofilamentnu alternativu Vicrylu. Za razliku od ostalih monofilamentnih konaca je puno savitljiviji i lakši za rukovanje. Potpuno se resorbira u roku od 100 dana. 

Poliglikonat (Maxon) je nepremazani monofilament s kojim je lako rukovati te ima visoku vlačnu čvrstoću. 

Glikomer 631 (Biosyn) odlikuje se svojstvima značajne fleksibilnosti i niske memorije (nastojanje materijala da se nakon savijanja vrati u svoj izvorni oblik), no zbog toga postoji veća mogućnost odvezivanja čvora.  

Poligliton 6211 (Caprosyn) predstavlja inertnu alternativu catgutu jer se jednako brzo resorbira, a pritom ne uzrokuje upalnu reakciju tkiva (3). 

 

Neresorptivni prirodni konci 

Ova skupina konaca najstarija je poznata vrsta materijala za šivanje. Uključuje pamuk, lan i svilu.  

Pamuk i lan nisu u široj primjeni zbog izrazite reakcije tkiva i izraženog svojstva kapilarnosti (3). 

Svila je najčešće korišteni materijal ove skupine. Ovaj polifilamentni konac može imati voštani ili silikonski premaz. Iznimno je lagan za rukovanje, nema tendenciju odvezivanja čvora, a odrezani rubovi ne iritiraju okolnu sluznicu (3). Šavovi se obično uklanjaju nakon 5-7 dana tako da je efekt kapilarnosti od male kliničke važnosti. Kirurzi najčešće biraju crnu svilu 3-0 (7). 

 

Neresorptivni sintetički konci 

Poliamid/Najlon (Ethilon) dolazi u mono i polifilamentnoj verziji. Monofilamentnu verziju odlikuje visoka vlačna čvrstoća, slaba reakcija tkiva i iznimna elastičnost. Najčešće se boji u crno. Njegovo negativno svojstvo je visoka memorija oblika zbog koje je potrebno napraviti barem 3-4 čvora kako bi se šav držao na mjestu. Polifilamentni oblik ima poboljšana svojstva rukovanja i savitljivosti, a tomu može pridonijeti dodatak alkohola u pakiranje. 

Polipropilen (Prolene) po svojim svojstvima je jako sličan najlonu.  

Poliester (Ethibond) Karakterizira visoka vlačna čvrstoća, slaba reakcija tkiva i iznimna elastičnost. Najčešće je obložen te zelene boje. 

Polibutester (Novafil)  je relativno novi materijal s jedinstvenim svojstvima naprezanja i istezanja. Iako je monofilamentni konac, dizajniran je tako da ima visoku čvrstoću, savitljivost te nedostatak memorije što rezultira sigurnošću čvora. Dobro se širi prilikom početnog naprezanja (edem), a održava pritisak bez rezanja tkiva. 

Politetrafluroetilen (Coreflon) se smatra idealnim materijalom za oralnu kirurgiju, a posebno kad je riječ o dentalnim implantatima i augmentacijskim postupcima. Iako je monofilamentni , odlikuju ga pozitivna svojstva polfilamentnog konca (izvrsna sposobnost rukovanja, vezivanja i držanja čvora te odrezani krajevi ne uzrokuju iritaciju), a istovremeno se izbjegava rizik od bakterijske kontaminacije (efekt kapilarnosti) (3). 

 

Čvorovi i njihovo vezanje 

Komponente čvora su petlja, sam čvor (napravljen od niza “prebačaja” konca oko iglodržača i ispreplitanja s drugim dijelom konca) te “uši” kao odrezani krajevi čvora. Vrste čvorova uključuju kirurški (surgical) čvor, kvadratni (square) čvor i granny`s čvor (6). U nastavku će detaljno biti opisan onaj koji se najčešće koristi.  

Kirurški čvor  

Za lakše razumijevanje, dva kraja konca se mogu zamisliti kao da oblikuju slovo “V”. Iglodržač se postavlja u “V”, a dugi kraj konca se omota preko njega dva puta u smjeru kazaljke na satu. Zatim se iglodržač otvara te se njime hvata kratki kraj konca skroz uz rub. Dalje slijedi zatezanje čvora. Iglodržač se ponovno postavlja u V, ali se ovaj put dugi kraj konca omota jednom u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Ponavlja se postupak vezanja. Time je kirurški čvor dovršen. Spreman je za rezanje ako se radi o polifilamentnom (npr. svilenom) koncu. Većina kirurga dodaje treći čvor u prvobitnom smjeru kazaljke na satu ako koristi resorptivni ili monofilamentni konac. Oba kraja čvora se režu uz ostavljanje manje od 1 cm konca (7). 

 

Tehnike šivanja 

 

Jednostavni pojedinačni šavovi najčešća je korištena tehnika šivanja u oralnoj kirurgiji. Sami šavovi brzo se postavljaju te se lako čiste i skidaju. U pravilu, što je manji broj šavova potreban za primjerenu adaptaciju rubova rane, to je povoljnije cijeljenje. U situacijama kada dođe do infekcije ili popuštanja jednog (npr., kod postoperativnog edema), preostali šavovi ostavljaju se kako bi tkivo zadržali u poziciji (2,6). 

Tehnika: Pincetom se najprije podigne jedan rub rane, iglom se probode tkivo (1-2 mm od ruba rane) izvana prema unutra (bukalno prema oralno)  pod kutem od 90°. Potom se pincetom uhvati drugi rub rane te se sada igla kroz tkivo provlači iznutra prema van (bukalno prema oralno). Bitno je naglasiti da ista količina tkiva treba biti zahvaćena sa svake strane rane (2,7). Nakon što je igla provučena kroz rubove, ona se hvata iglodržačem, konac se provlači kroz tkivo te se veže čvor. U slučaju postavljanja više šavova, potrebno ih je razmaknuti 1-1,5 cm (2). (slika 3) 

Križni šavovi predstavljaju tehniku koja spaja dva jednostavna obična šava. Prepoznatljivog je “X oblika” , a rubovi rane dovode se u sredinu te se time omogućuje dobra hemostaza. 

Tehnika: Napravi se jedan pojedinačni šav bez čvoranja. Potom se radi još jedan pojedinačni šav istoga smjera, s tim da je udaljen 1 cm u liniji rane od prvoga. Nakon toga slijedi čvoranje (2). 

Madrac šavovi uključuju tri tehnike: horizontalni madrac, vertikalni madraci i Gottlow. 

Horizontalni madrac šav služi za spajanje dviju susjednih papila jednim šavom, te u slučajevima kada su rubovi papile krhki (2,7). Njime se umanjuje broj potrebnih pojedinačnih šavova, pri čemu on lagano kompresira ranu. Također, zabilježeno je brže i bolje cijeljenje nego kod jednostavnih i kontinuiranih šavova (2). (slika 5) 

Tehnika: Pincetom se najprije podigne jedan rub rane, iglom se probode tkivo (1-2 mm od ruba rane) bukalno prema oralno pod kutom od 90°. Potom se napravi povratni  šav – igla se ubode u razmaku od 1 cm i prolazi oralno prema bukalno. Slijedi čvoranje (2). 

Vertikalni madrac šav najčešće se koristi kod šivanja aproksimalnog područja, papila ili transplantata nepca. Njime se rana podržava i duboko i površinski. Mehanički je nešto slabiji od horizontalnog. 

Tehnika:  Pincetom se najprije podigne jedan rub rane, iglom se probode tkivo (1-2 mm od ruba rane) bukalno prema oralno pod kutom od 90°. Zatim se radi povratni šav u istoj liniji koja je okomita na liniju rane, oralno prema bukalno. On je bliže rubovima rane nego prvi šav. Slijedi čvoranje (2). 

Gottlow šav predstavlja istodobnu kombinaciju pojedinačnog i horizontalnog/vertikalnog madrac šava. Madrac šavom rana se zatvara na dubljoj, a pojedinačnim na površinskoj razini. Premda on omogućuje šivanje u dvije ravnine, teže se skida i pojačano se nakuplja plak. 

Tehnika: Istovjetna tehnici horizontalnog / vertikalnog madrac šava do trenutka čvoranja. Igla se kroz petlju (nastalu pri izvođenju horizontalnog/vertikalnog šava) provodi  palatinalno ili lingvalno prema vestibularno , a tek onda slijedi čvoranje (2). 

Kontinuirani šavovi predstavljaju tehniku koja se sastoji od više pojedinačnih šavova, a čvorovi su vezani samo na početku i na kraju rane. To ubrzava šivanje i ostavlja manju mogućnost za nakupljanje plaka. Učinkoviti su u zatvaranju duljih rana koje se ne mogu lako zatvoriti pojedinačnim šavovima (2). Nedostatak ovakve tehnike šivanja je popuštanje šava duž cijele rane u slučaju odvezivanja čvora na samo jednom mjestu. Kontinuirani šavovi mogu biti bez zaključavanja i sa zaključavanjem. Potonji omogućuju ravnomjerno raspoređivanje napetosti duž rane (6). 

Tehnika: 

Kontinuirani šav bez zaključavanja  

Najprije se na distalnom kraju rane napravi jednostavni pojedinačni šav, veže se čvor, ali se odreže samo kraći kraj konca. S dužim dijelom konca na kojem se nalazi igla, nastavlja se šivanje. Igla prolazi mezijalnije od prvog šava 1-1,5 cm u smjeru bukalno prema oralno te nastavlja bez čvoranja do krajnje točke rane (2,7). Nakon što je postavljen posljednji šav, isti se ne provlači se kroz tkivo do zatezanja, jer nema kratkog kraja konca za vezanje. Umjesto toga, ostavi se petlja iznad rane te se dugi kraj konca veže za petlju posljednjeg šava (7). 

Kontinuirani šav sa zaključavanjem 

Izvodi se na isti način kao i šav bez zaključavanja, ali se kod drugog i svakog sljedećeg pojedinačnog šava konac pridrži lijevom rukom i pritom napravi petlja iznad rane. Iglodržačem se igla provuče kroz petlju i konac stegne.Tako se nastavlja do mezijalnog kraja rane. Nakon što je postavljen posljednji šav, čvor se veže na isti način kao i kod šava bez zaključavanja (2, 7).  (slika 4)  

Kombinirani šav se naziva još i šav dvostruke petlje. Njime se u kratko vrijeme postiže dobra adaptacija rubova. 

Tehnika: Igla se najprije provede kroz oba dijela režnja, bukalno prema oralno, kao kod pojedinačnog šava, 3 – 4 mm od ruba rane. Zatim se još jednom provede bukalno prema oralno, ali ovaj put bliže rubovima rane. Slijedi vezanje čvora (2). 

Rasteretni šavovi se koriste isključivo u kombinaciji sa šavovima za zatvaranje. Njihovim postavljanjem se postiže veća preciznost i stabilnost zašivene rane. Oni se postavljaju prije šavova za zatvaranje i svrha im je osigurati što bolju adaptaciju režnja. Kombinacijom rasteretnih i šavova za zatvaranje dobiva se plošni kontakt rubova rane čime je deranje tkiva minimalno. Broj rasteretnih šavova ovisi o duljini rane. Ranu se zatvara pojedinačnim ili 

kontinuiranim šavom (2). (tablica 3) 

 

 

Uklanjanje šavova 

Neresorptivni konci trebaju se ukloniti nakon postizanja početne stabilnosti površine rane. U tkivu moraju ostati dovoljno dugo kako bi se spriječila dehiscijencija te reakcija tkiva. Preporučene vrijeme uklanjanje je između 5 i 7 dana. Šav se površinski čisti antiseptikom. Čvor se hvata pincetom i lagano povlači s površine do prikazivanja nekontaminiranog dijela. Na tom se dijelu jedna strana konca prereže ispod čvora, a blizu površine rane. Šav se izvlači uz oprez da nijedan kontaminirani dio ne prođe kroz tkivo. U slučaju kontinuiranog šava, svaka petlja reže se i izvlači zasebno. Obavezno je pripaziti da se šav ne prekine te ostane unutar tkiva. Nakon uklanjanja, preporuka je ponovno očistiti površinu rane antiseptikom (3). 

 

Zaključak 

Za kvalitetno šivanje u usnoj šupljini nužno je poznavati sve korake tog postupka. Kada se ispravno odabere materijal ovisno o njegovim svojstvima i  pravilno izvede tehnika šivanja odabrana ovisno o indikaciji, moguće je osigurati dobre uvjete za cijeljenje rane. Ako to korišteni materijal zahtijeva, uklanjanje šava je završni korak koji je potrebno provesti kako bi se primjereno završio proces zbrinjavanja rane.  

 

LITERATURA  

 

1. Ćabov T. Oralnokirurški priručnik. 2.izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2021. 144 p. 

1. Kanižaj D. Cijeljenje rane i tehnike šivanja u dentalnoj medicini [diplomski rad]. Zagreb: Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 2023. 45 p. 

1. Veeraraghavan, R. Wound Closure and Care in Oral and Maxillofacial Surgery. In: 

Bonanthaya K, Panneerselvam E, Manuel S, Kumar VV, Rai A, urednici. Oral and Maxillofacial Surgery for the Clinician. 1. izd. Singapore: Springer; 2021. p. 217-37. 

1. Bush J, Bayat A. Surgical instruments, sutures and suturing techniques. Br J Hosp Med. 2007;68(8):142-5. 

1. Jerolimov V i sur. Osnove stomatoloških materijala. 1. izdanje. Zagreb: Stomatološki 

fakultet Sveučilišta; 2005. p. 272-5. 

1. Hassan HK. Dental Suturing Materials and Techniques. Glob J Oto. 2017;12(2): 11 p. 

1. Hupp JR, Ellis E III. Guide to suturing: with sections on diagnosing oral lesions and post-operative medications. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(8):1–62.