Pogled na oralno zdravlje i liječenje iz drugog kuta – ishodi koje prijavljuju pacijenti

Antonija Mrla¹

 dr. sc. Larisa Musić²

[1] studentica 5. godine, Sveučilište u Zagrebu Stomatološki fakultet
[2] Zavod za parodontologiju, Sveučilište u Zagrebu Stomatološki fakulte

Sažetak

U svakodnevnoj kliničkoj praksi koristi se niz kliničkih mjera i indikatora na kojima doktori dentalne medicine temelje svoje dijagnoze, planiraju liječenje te kontinuirano prate pacijenta. Primjeri tih kliničkih indikatora jesu parodontološki indeksi ili analize (mjerenja) CBCT snimaka na temelju kojih se planira kirurška implantološka terapija. Ipak, ti klinički indikatori, milimetri, stupnjevi  i radne duljine, neopipljivi i neshvatljivi su (laičkom) umu pacijenta. Kako bi se bolje shvatio subjektivna percepcija pacijenta o načinu i ishodima liječenja, u istraživanja su uvedeni tzv. patient-reported outcomes, tj. ishodi koje prijavljuje pacijent. Neki od tih ishoda jesu subjektivna ocjena boli, percepcija estetike ili kvaliteta života povezana s oralnim zdravljem. Cilj članka jest osvrnuti se upravo na subjektivnu percepciju pacijenta, načinima mjerenjima i jedan od prijavljenih ishoda – utjecaj oralnog zdravlja na kvalitetu života pacijenta.

Ključne riječi: kvaliteta života, oralno zdravlje, ishodi

Rad u kliničkoj dentalnoj medicini poprilično je primijenjen i izravan. Ipak, na pomalofilozofsko pitanje ima li oralno zdravlje ulogu u cjelokupnom zdravlju, dobrobiti i kvalitetiživota pojedinca, svi će se složiti da ima jer su svjedočili što, primjerice, odontogena bol činiosobi koja ju trpi.No, na koji to točno način oralno zdravlje utječe na svakodnevni život pojedinca? Može li seto nekako izmjeriti? Ako i može, nameće se zaključak da će se te mjere morati temeljiti nasubjektivnom doživljaju svake osobe. Kako onda tu subjektivnost pretvoriti u istraživačkirelevantne podatke, ali i primijeniti u daljnjoj kliničkoj praksi kasnije, kod drugihpacijenata?Ta se pitanja počinju nametati još od polovice prošlog stoljeća kad je Svjetska zdravstvenaorganizacija prepoznala važnost opće dobrobiti pojedinca za njegovo vlastito zdravlje-iobrnuto (1).Kako bi se postiglo razumijevanje utjecaja koje zdravlje, točnije oralno zdravlje, ima nakvalitetu života pojedinca, potrebno je najprije definirati isto.

Definicija zdravlja

S (pato)fiziološkog stajališta, zdravlje se može definirati kao normalno odvijanje ifunkcioniranje tjelesnih sustava i procesa.Ova se “normalnost” može procijeniti pomoću čestoupotrebljavanih mjera: primjerice, 120/80 mmHg upućuje nas na normalni krvni tlak.No, ne postoje jedinstvene, univerzalne mjere zdravlja, a zapravo se i naša percepcija o tomešto zdravlje jest razlikujeu različitim subpopulacijama: kod žena u odnosu na muškarce,adolescenata u usporedbi sa starijima itd.Suprotno od zdravlja jest bolest. Dakle, druga definicija zdravlja, koja proizlazi izbiomedicinskog modela, jest da je zdravlje odsutnost bolesti. Nažalost, biomedicinski,znanstveni, na bolesti orijentirani model zdravlja još uvijek je uglavnom zastupljen u zapadnimdruštvima.2008. godine Naidoo i Wills definirali su zdravlje kroz njegove brojne dimenzije: fizičkozdravlje, mentalno zdravlje, emocionalno zdravlje, socijalno zdravlje, duhovno zdravlje,seksualno zdravlje, društveno zdravlje i zdravlje okoliša. Njihova se definicija zdravlja smatraholističkim konceptom (2). Najčešće citirana definicija zdravlja u literaturi jest ona Svjetskezdravstveneorganizacije: “Zdravlje je stanje potpunog tjelesnog, mentalnog i socijalnogblagostanja, a ne samo odsutnost bolesti i slabosti”. (3)

Definicija oralnog zdravljaKako se definira oralno zdravlje? Ako slijedimo biomedicinski model i oralno zdravljepromatramo kao odsutnost oralne bolesti, tada bismo mogli pretpostaviti da oralno zdravljepretpostavlja prisutnost svih zubi u ispravnom položaju s odsutnošću bilo kakvih nepovoljnihstanja tvrdog ili mekog tkiva.Unatoč činjenici da je oralno zdravlje nerazdvojiva sastavnica općeg zdravlja, sve donedavnonije postojala jasna, općeprihvaćena definicija istog. 2016. godine Svjetska stomatološkafederacija (fra. FDI,Fédération Dentaire Internationale) odobrila je novu definiciju oralnogzdravlja, priznavajući tako višedimenzionalnost i brojna svojstva oralnog zdravlja: “Oralno jezdravlje višeznačno i uključuje sposobnost govora, osmijeha, mirisa, okusa, dodira, žvakanja,gutanja te iskazivanja raznih emocija pomoću izraza lica bez boli, nelagode i bolestikraniofacijalnog kompleksa” (4,5)

Ishodi koje su prijavili pacijentiU medicini i stomatologiji se stanje, kontinuirano praćenje tjelesnog zdravlja i bolesti kao iučinak liječenja ocjenjuju i mjere pomoću različitih kliničkih pokazatelja (mjera/biomarkera)koji pružaju objektivne informacije medicinskim/stomatološkim stručnjacima. Budući da sekoriste i u istraživanjima, njihova korisnost nije samo klinička, već i znanstvena.Na primjer, parodontolog će koristiti različite kliničke pokazatelje kao što su dubina sondiranjaparodontnog džepa, recesija gingive, indeks plaka ili krvarenje pri sondiranju za postavljanjedijagnoze, planiranje i provođenje liječenja u skladu s istom, procjenu ishoda liječenja ipraćenje bolesnika. Istraživaču će, pak, KEP indeks (karijes, ekstrakcija, plomba) pružitiinformacije o prevalenciji karijesa i potrebi liječenja u određenoj populaciji. Iako su takviparametri nezamjenjivi za profesionalce, pokazali su seneopipljivimaza pacijente. Dakle,pojavila se potreba za procjenom/mjerenjem ishoda od strane pacijenata, također poznatih kao“ishodi koje su prijavili pacijenti” (engl. PRO,patient-reported outcomes) (slika 1.).

U ranoj literaturi 1990-ih (6) koristi se i termin “ishodi temeljeni na pacijentima” (engl. PBO,patient-based outcomes) koji se može pronaći i danas.

Ono što razlikuje kliničke (objektivne) pokazatelje i ishode koje su prijavili pacijenti je to štosu potonji pacijentova izravna, subjektivna izvješća o različitim ishodima. Podaci dobiveni odpacijenata mogu uključivati informacije o ponašanju (npr. unos šećera, pušenje, učestalostčetkanja), simptomima (npr. bol, poteškoće sa žvakanjem, nelagoda) i kvaliteti životapovezanoj sa zdravljem (npr. nemogućnost uživanja u večeri vani jer gubitak zuba stvarapoteškoće u žvakanju odreska). Kao takvi, oni nadopunjuju kliničke mjere.Zapravo, povijest PRO-a započinje u farmaceutskoj industriji kad su se prilikom razvojalijekova koristili podatci pacijenata o provedenom liječenju (7).Kao primjer, može se zamisliti klinički scenarij u kojem se pacijentu propisuje novi tretman.Dok klinički pokazatelji mogu pokazati dobrobit liječenja (npr. smanjenje parametara bolesti),pacijent može prijaviti ogroman negativan utjecaj na njegov svakodnevni život (npr. povećanapospanost, što dovodi do smanjenja produktivnosti rada). To zauzvrat može dugoročno utjecatina pacijentovu suradljivost i uzimanje lijekova, čime se na alternativan način utječe na ishodliječenja.Mjere ishoda koje su prijavili pacijenti (engl. PROM,Patient-Reported Outcome Measure)uključuju različite alate (instrumente) u obliku anketa i upitnika. Svaka mjera sastoji se odtakozvanih stavki koje mogu biti tvrdnje ili pitanja. Odgovori mogu biti ili kategorički ilikontinuirani. Kategoričke varijable dalje se definiraju kao nominalne (varijable čije sekategorije ne mogu rangirati), dihotomne (dvije međusobno isključive kategorije, npr. da/ne,žensko/muško) ili redne (dvije ili više kategorija koje se mogu rangirati, npr.minimalna/umjerena/jaka/nepodnošljiva bol).Likertova ljestvica, nazvana po psihologu Rensisu Likertu, psihometrijska je ljestvica, običnou 5 stupnjeva (potpuno se slažem /slažem se / neutralno / ne slažem se / uopće se ne slažem),koja bilježi intenzitet ispitanikova osjećaja o određenoj tvrdnji/pitanju (8). Vizualna analognaljestvica (engl. VAS,Visual Analogue Scale) je, nakon prvotnog korištenja u društvenimznanostima, pronašla primjenu u medicini. Ispitanici označavaju određenu udaljenost na sadaveć uobičajenoj skali od 100 mm koja predstavlja kontinuum varijable (npr. bol).Neki od prijavljenih ishoda pacijenata (slika 2.) uključuju subjektivnu percepciju njihovogstanja i dobrobiti, zadovoljstvo ishodom liječenja i primljenom njegom, pridržavanje i štetneučinke liječenja i druge nekliničke procjene. Konačno, kvaliteta života povezana sa zdravljemi oralnim zdravljem (engl. OHRQoL,Oral Health-Related Quality of Life) također su mjereishoda koje su prijavili pacijenti (PROM) (9)

Kvaliteta života povezana s oralnim zdravljem1988. godine David Locker, istraživač početnik na tom području, predložio je novikonceptualni model oralnog zdravlja. Cilj mu je bio izmjeriti zdravstveno stanje i, posebno,utjecaj zubnih i oralnih bolesti i stanja (tj. utjecaj na prehrambene izbore pojedinca) (10). Uovom modelu Locker je definirao pet domena na koje mogu utjecatioralne bolesti i stanja:oštećenje, funkcionalno ograničenje, nelagoda, invaliditet i hendikep. Lockerov model pokazaose kao teorijska jezgra za razvoj mjere ishoda koje su prijavili pacijenti poznate kao “kvaliteta života povezana s oralnim zdravljem” (OHRQoL). Ona opisuje utjecaj oralnih bolesti i njihovihsimptoma i posljedica na pojedince, njihovo funkcioniranje i psihološko stanje.

OHRQoL mjere su upitnici koji mogu biti generički ili specifični. Generički upitnik procjenjujeutjecaj bilo koje oralnebolesti ili stanja na kvalitetu života. Kao primjer, OHIP-14 može sekoristiti za procjenu utjecaja karijesa i parodontne bolesti na kvalitetu života. S druge strane,razvijaju se specifične mjere ili za određenu populaciju (djeca, Child-OIDP) ili stanje(halitoza,tj.Halitosis-Associated Life Quality Test, HALT).Mjere OHRQoL razlikuju se po svom dizajnu (broj stavki/pitanja) te se fokusiraju na različitapodručja, populacije, pa čak i zemlje. Na primjer, mjera kvalitete života povezana s oralnimzdravljem (OHQOL), koju je razvio Kressin (11), procjenjuje samo tri stavke, a kratkoća togupitnika smatra se i snagom, jer se lako može uključiti u istraživanja stanovništva, ali islabošću, budući da ne daje detaljan uvid u utjecaj oralnog stanja na kvalitetuživota.Suprotno tome, Profil utjecaja na oralno zdravlje-49 (Oral Health Impact Profile-49, OHIP-49), koji je jedan od najčešće korištenih instrumenata, doveo je do razvoja Profila utjecaja naoralno zdravlje-14 (OHIP-14), konciznijeg instrumenta koji jetestiran i validiran te se danasčesto upotrebljava. Utjecaj zdravlja na dnevni performans (Oral Impact on Daily Performance,OIDP), koji su razvili Adulyanon i Sheiham, kasnije su modificirali Gherunpong i suradnici2004. za dječju populaciju (Child-OIDP)(12). McGrath i Bedi razvili su poseban upitnik kojise bavi utjecajem oralnih stanja na kvalitetu života u populaciji pojedinaca iz UjedinjenogKraljevstva (13), budući da je poznato da su i subjektivne percepcije zdravlja i bolesti te njihovutjecaj podutjecajem kulturne pozadine. Njegova uporaba, međutim, više nije ograničena samona Ujedinjeno Kraljevstvo.

Zaključak

Mjere kvalitete života povezane s oralnim zdravljem ne koriste se samo u istraživanjima, već su važne za razumijevanje rezultata kliničkih zahvata. Iako najprije skeptični, kliničari ih danas sve više koriste u procjenjivanju terapijskih postupaka i donošenju odluka o liječenju. U eri individualiziranog pristupa svakom pacijentu, takva je promjena svjetonazora i prakse itekako dobrodošla i potrebna.

LITERATURA

1.
Baiju R, Peter E, Varghese N, Sivaram R.Oral Health and Quality of Life: Current Concepts.J Clin of Diagn Res.2017; 11(6):ZE21-ZE26.
2. Naidoo J. Foundations for health promotion. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier; 2009.

3. WHO. Constitution of the World Health Organization. [Internet]. 2006 [cited 2023 Feb 17]. Available from: https://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

4. Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. J Am Dent Assoc. 2016Dec;147(12):915–7

5. Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A newdefinition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens thedoor to a universal definition of oral health. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017Feb;151(2):229–31

6. Fitzpatrick R, Davey C, Buxton M, Jones D. Evaluating patient-based outcomemeasures for use in clinical trials. Health Technol Assess. 1998;2(14):1–74

7. Weldring T, Smith SMS. Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-ReportedOutcome Measures (PROMs).Health Serv Insights. 2013 Aug 4;6:61–8

8. Likert R. A technique for the measurement of attitudes. Arch Psychol.1932;22(140):55–55

9. Mittal H, John MT, Sekulić S, Theis-Mahon N, Rener-Sitar K. Patient-ReportedOutcome Measures for Adult Dental Patients: A Systematic Review. J Evid BasedDent Pract. 2019 Mar;19(1):53–70

10. Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework-PubMed. CommunityDent Health. 1988;5(1):3–18

11. Kressin N. The Oral Health-Related Quality of Life Measure (OHQOL). In: SladeGD, editor. Measuring oral health and quality of life. Chapel Hill, North Carolina:Department of Dental Ecology, School of Dentistry, University of North Carolina;1997. p. 113–9

12. Gherunpong S, Tsakos G, Sheiham A. Developing and evaluating an oral health-relatedquality of life index for children; the CHILD-OIDP. Community Dent Health.2004 Jun;21(2):161–9

13. McGrath C, Bedi R. An evaluation of a new measure of oral health related quality oflife–OHQoL-UK(W). Community Dent Health. 2001 Sep;18(3):138–43